Zgłoś niepożądane działania

Szanowni Państwo

Zgodnie z obowiązującym prawem USP posiada system nadzoru nad bezpieczeństwem stosowania produktów leczniczych. System ten pozwala na ciągłą ocenę profilu bezpieczeństwa produktów a także zapewnienie pełnej i rzetelnej informacji dotyczącej bezpieczeństwa produktów zarówno osobom wykonującym zawód medyczny jak i pacjentom. Otrzymane informacje są przez nas szczegółowo analizowane i wykorzystywane do podniesienia bezpieczeństwa farmakoterapii.

W związku z tym prosimy o przekazywanie nam informacji o działaniach niepożądanych naszych produktów w następujący sposób:

  • Jeśli jest Pan/Pani pacjentem proszę zastosować ten formularz
  • Jeśli jest Pan/Pani osobą wykonującą zawód medyczny (lekarz, lekarz stomatolog, farmaceuta, technik farmaceutyczny, pielęgniarka, położna, diagnosta laboratoryjny, ratownik medyczny) proszę zastosować ten formularz

Proszę wydrukować załączony formularz , wypełnić, podpisać i wysłać faksem na numer +48 (22) 344 74 10 lub mailem na adres PV@usp.pl a oryginał wysłać listem poleconym na adres:

  • US Pharmacia Sp. z o.o.
  • Aleksandra Cyprys-Jasiecka
  • ul. Poleczki 35A
  • 02-822 Warszawa

UWAGA: prosimy podać jak najwięcej informacji wskazanych w formularzu. Aby zgłoszenie było ważne musi zawierać co najmniej:

  • Dane identyfikacyjne pacjenta (inicjały, wiek/data urodzenia, płeć)
  • Dane identyfikacyjne osoby zgłaszającej (imię, nazwisko, adres, telefon)
  • Nazwa produktu leczniczego, podejrzanego o spowodowanie działania niepożądanego (numer serii jeśli znany)
  • Opis działania niepożądanego

W razie pytań lub wątpliwości prosimy o kontakt telefoniczny:

tel.: +48 (22) 543 64 00
lub tel. kom.: +48 519 031 217

Informujemy, że Państwa dane osobowe będą przetwarzane przez US Pharmacia Sp. z o.o. z siedzibą we Wrocławiu przy ul. Ziębickiej 40, zgodnie z Ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926, z późn. zm.) wyłącznie do celów związanych z realizacją obowiązku monitorowania bezpieczeństwa produktów leczniczych. Mają Państwo prawo wglądu do swoich danych osobowych oraz ich poprawiania.

Podanie danych osobowych przez osoby zobowiązane do dokonywania zgłoszeń niepożądanych działań produktów leczniczych jest obowiązkowe i wynika z Art. 24 Ustawy z dnia 6 września 2001 r. Prawo farmaceutyczne (Dz. U. z 2008 r. Nr 45, poz. 271 z późn. zm.). W przypadku pozostałych osób podanie danych osobowych jest dobrowolne.